Calitatea actului medical

 

Discursul Președintelui CMR, dr. Gheorghe Borcean, în cadrul Convenției Române a Spitalelor – ROHO 2017

 

” Discuțiile despre calitatea actului medical, despre verificarea și cuantificarea lui se poartă de cel puțin 25-30 de ani în Europa și SUA iar la noi în ultimii 15 ani.

Tot mai multe instituții academice ale statului și interesul opiniei publice și al diverselor  asociații și ONG-uri nu au arătat în studiile lor creșterea așteptată a calității. Au apărut, în schimb, norme, protocoale, ghiduri, toate în sarcina corpurilor profesionale din sănătate, care, vă spun ca medic, ne consumă din timpul alocat direct îngrijirii efective și stresează personalul din sanatate pe această sarcină, înca una adăugata aceleia de a îngriji pacientul şi de a-ţi dărui tot timpul acelui pacient şi nu documentelor despre el, însă şi acestea trebuie facute.

Dezvoltarea tehnică medicală din ultimii ani, încrederea aproape religioasă în mijloacele puse la îndemână, pe de o parte și spiritul auto-determinant, independent și consumerist pe de altă parte, au condus la crearea, chiar și în rândul profesioniștilor din sănătate, (eu aici vorbesc şi în numele asistenţilor medicali, a biologilor, a chimiştilor, a psihologilor şi a farmaciştilor care lucrează în sistem, noi toţi trebuie să facem caliatatea actului medical prin prestaţia noastră) a ideii că totul este posibil, că totul se remediază sau se schimbă în componente, în mod quasi-mecanic, au definit moartea ca „atunci când medicina nu mai are resurse sau ratează intervenția”. Aşa se concepe astăzi moartea, ea fiind ocultată, trimisă în marginea societăţii iar suferința și boala ca pe niște efecte secundare ale unor mijloace prost folosite, ca pe niște situații mai mult sau mai puțin interschimbabile. Suferinta, boala, moartea sunt percepute toate niste eşecuri, însă nu, ele există ca atare. A considera astăzi tot ce se intamplă nefavorabil în sănătate ca pe un eşec al terapiilor sau al sistemului este fals.

 

În felul acesta, boala și suferința, moartea și doliul sunt împinse la periferia preocupărilor societății, ocultate.

Modelul de succes este cel care interesează cel mai mult în societate. Acela este promovat pe toate canalele. Care este modelul de succes? Omul tânăr, întreprinzător, energic, sănătos, care promovează ideile individualismului și utilitarismului, de obicei, prin el însuși. El singur. Dar noi ştim că şi omul bolnav și cel vulnerabil și marginalizat dar mai ales bolnavul incurabil și muribundul sunt singuri şi aceia trebuie ajutaţi. Solidaritatea, ca şi calitatea actului medical, nu este un cadou pe care cineva îl face unora care ar avea nevoie de ajutor. Nu, solidaritatea este un drept constituţional al acelora. Atât în medicină cât şi în societate, toate reformele despre care se vorbeşte astăzi se duc catre cei care pot să acceseze cu mijloacele lor serviciile de sănătate. Însă foarte puţin se vorbeşte de cei care nu pot s-o facă cu toate că acela este un drept al lor prin constituţie, nu este un cadou pe care noi ceilalţi l-am face lor.

 

Să vă amintesc că actul medical este efectuat de către medici şi profesionişti din sănătate în mod direct şi individual. Medicina în România ca şi în Europa comunitară nu se poate face, nu se poate practica fără a avea o licenţă de medic şi fără a avea o specialitate în medicină. Toate acestea sunt elemente care se bazează pe curricule care sunt la fel în toată Europa. Medicina se face, aşa cum ştie toată lumea, după 11 ani de medicină. Poţi presupune, îndreptăţit că cineva care a facut, după liceu, 11 ani de pregătire are bagajul, portofoliul de cunoştinţe care să-i dea calitatea actului său medical. Este în mâna prestaţiei directe a medicului, a asistentei, a psihologului, a farmacistului şi a kinetoterapeutului calitatea actului medical. Tot ce se întâmplă în jurul actului medical propriu-zis, plin, incărcat de calitatea umană, profesională şi empatică a medicului şi a profesionistului nu face decât să sprijine efectuarea în cele mai bune condiţii de infrastructură a acelui act şi să cuantifice calitatea şi nivelul de multumire al celorlalţi faţă de calitatea pe care o prestează prin munca lor directă, medicii. Nu cred că cineva poate să gîndească altfel, de aici pleacă sănătatea în mod individual, bolnavii se imbolnavesc statistic dar se vindecă individual. Poţi face oricâte statistici acumuând oricâte date în calculatoare despre toţi pacienţii, ei nu se vor vindeca în felul acesta, se vor vindeca după ce au trecut pe la doctor, printr-un gest de calitate.

 

În principiu există dogma eticii medicale, pe lângă cunoaşterea profesională, care spune că sunt patru principii fundamentale ale eticii şi respectul cărora duce la mulţumirea atât a medicului cît şi a pacientului: binefacerea, nefacerea răului(nefacerea răului a fost înainte de binefacere în gândirea hipocratică), autodeterminarea, autonomia persoanei(achiziţie recentă în ultimii 25-30 de ani de tip societal, libertarian) şi justiţia. Heraclit a spus: „justiţia este un element conflictual pentru că o caută cel care nu o are”. Justiţia în sănătate trebuie aplicată de către sistem ca element al justiţiei sociale şi ca justiţie individuală pe care o practica medicul faţă de pacientul său căruia îi recunoaşte un drept şi pentru care luptă. Acestea sunt principiile, restul sunt căi şi instrumente despre care voi vorbi ca şi calităţi intrinseci ale medicului şi care duc la calitatea actului medical.

 

Una dintre marile calități ale unui medic bun și pe care am văzut-o la toți maeștrii mei este acea însușire a spiritului latin care pune înaintea tuturor dogmelor și a teoriilor calitatea suverană a bunului-simț, fără de care nu există calitate a actului medical.

Iar acesta nu se cultivă în Universitate și nici pe Internet, nici la TV, în talk show-uri. Bunul simt se educă în zeci de ani şi se învaţă de la maeştri.

 

Vă voi atrage atenția asupra următoarei situații: nici un medic nu știe atâta inginerie, atâta drept, atâta jurnalism, atâta horticultură, atata sport, câtă medicină știu profanii, cei care nu sunt medici.

 

Știm că sănătatea nu este un ”bun comun”  în accepțiunea juridică la fel ca apa sau aerul. Dar sigur este un drept inalienabil al fiecăruia. Totuși, în accepțiunea medicului român, sănătatea a rămas pentru noi toti un ”bun comun”. Sănătatea nu este o marfă pentru că, dacă ar fi aşa, ar exista o piaţă de pe care s-o cumperi. Sănătatea este o chestie la care omul are dreptul şi pe care o obţine nu ca pe un beneficiar de servicii, ca un cumparator de servicii, pentru că nu se vinde, ea se oferă. Chiar daca medicul câştigă ceva după aceea, îngrijirea de sănătate nu se vinde, este altceva decât o piaţă economico-financiară la care s-ar supune şi regulile acestea. Principiile economiei de piață nu sunt valabile în sistemele de îngrijiri de sănătate.

Trăsăturile care determină fundamental practica profesiei medicale, în opinia noastră şi cele care dau de fapt calitate sunt urmatoarele:

Rigoarea – față de sine și față de ceilalți. Exprimă o exactitate aspră și dureroasă adesea. Înseamnă conștiința dobândită a apartenenței la o vocație: „Medicul trebuie să fie pătruns de nobilele idealuri care simbolizează medicina. Singur, halatul nu poate personifica medicul. Chiar și aruncând halatul, tot medic trebuie să rămână” (Thoma Ionescu). Lipsa rigorii înseamnă neglijență, ușurință, omisiune și se sancționează, în primul rând de către pacient, de către evoluţia lui.

Excelența – este buna pregătire profesională, cea de care vorbeam, cei 11 ani de universitate, plus rezidentiat apoi concursul pentru specialitate, apoi primariatul, apoi un doctorat, apoi munca de zi cu zi, acumularea de experienţă şi aşa mai departe.

Cum se dobândește ea?

– Programele de învățământ din Universitate și tenacitatea cu care se însușesc cunoștințele teoretice, incepând din anul I

– Alegerea specialității prin rezidențiat, în conformitate cu dorința, aptitudinile și plăcerea.

– Munca asiduă pentru acumularea de cunoștințe cât mai vaste și cât mai aprofundate. Cazurile grave și interesante nu vin în niciun serviciu doar în programul de dimineață, ele vin cel mai adesea în gardă. Frecvența acestora este cu atât mai mare cu cât este serviciul mai performant, drept pentru care tânărul medic în formare nu trebuie să lucreze exclusiv după orar. Cantitatea și calitatea instrucției de rezidențiat o va folosi toată viața, în interesul calităţii actului sau, al pacienților săi şi atunci când va lucra pâna la adânci bătrâneţi la locul său de muncă.

 

Tânărul medic, în procesul de învățământ, trebuie să participe atât la activitatea clinică cât și la cea de cercetare și de medicină experimentală a clinicii în care se formează.

 

Disciplina de clinică, însușită în această perioadă, îl va însoți în toată viața sa profesională și îl va face „produsul unei școli”.

 

Cultul maestrului, venerația necondiționată față de acela care i-a pus bisturiul în mână, i-a condus cu mâna sa, mâna tremurândă a ucenicului la primele intervenții, de la care a învățat cum să examineze, cum să ia o anamneză, cum să ceară și să interpreteze datele paraclinice, cum să formuleze un diagnostic, un diagnostic diferențial, un prognostic,  cum să facă o indicație terapeutică, astea sunt lucruri care intra in caliatea actului medical, care sunt complicațiile bolilor și ale mijloacelor terapeutice, cum se rezolvă acestea, acesta constituie un stalp al formării profesionale de excelență.

Maestrul este acela care rezolvă toate cazurile complexe ale ucenicului, toate complicațiile ivite si asta ne-a facut sa facem calitate.

 

Relația cu pacientul și aparținătorii

În ziua de astăzi în majoritatea plângerilor pe care le avem, atunci cand intrăm în profunzimea cazului, constatăm că nu fapta este cea revendicată ci modul în care s-a comunicat, modul în care echipa medicală s-a poziţionat faţă de aparţinători, faţă de pacientul complicat ca şi fire. Modul în care te comporţi cu pacientul şi aparţinătorii dă nota de bunăvoinţă a medicului. Poţi avea tehnicile cele mai sofisticate într-o instituţie, poţi să ai cele mai grozave circuite, poţi să ai cea mai grozavă sterilizare, dacă nu reuşeşti să comunici despre patologie şi despre prognostic cu pacientul şi cu familia sunt în zadar acestea, el tot nemulţumit va pleca de acolo, indiferent câte tehnici ai la dispoziţie ca să le faci. Sunt doua lucruri care trebuie discutate – secretul și confidențialitatea, nu înseamnă nicidecum același lucru.

Secretul este ceea ce nu trebuie spus, ceea ce trebuie ținut ascuns.

Confidența este împărtășirea unui secret. Medicul, în exercitarea funcției sale, primește, prin confidență, un secret. Ce secret primește medicul? Pe cel mai însemnat, cel legat de sănătate, de boală, de neputință, de relația cu cei din familie. Adesea, prin ceea ce i se încredințează și prin ceea ce vede și înțelege, medicul știe mai mult despre pacientul său decât însuși acela.

Toate Codurile deontologice din istoria medicinei vorbesc despre obligația medicului de a păstra secretul pacientului său. Și prin aceasta se sădește relația de încredere ce stă la baza calitatii actului medical.

Vă învederez faptul că prin această calitate a noastră, noi, medicii suntem părtași ai secretelor societatii. Nu, sigur nu suntem o frăție secretă care gestionează lumea dar avem această calitate de „minoritate spirituală”. Excepțiile de la norma secretului sunt cele prevăzute în legile tuturor țărilor.

Iată însă că publicul și presa nu văd, în general, în norma secretului profesional decât o opacitate a corpului profesional menită a-i masca erorile și neconformitățile şi nu este aşa.

 

Informarea și consimțământul

Pacientul vine la medic tocmai pentru a afla ce boală are și pentru a se vindeca. A nu spune pacientului,  a nu-l informa  înseamnă neîndeplinirea unei părți a obligațiilor profesionale. Omul vine ca sa afle ce are, daca nu-i spui nu ti-ai facut treaba, nu esti corect, nu esti cinstit cu pacientul tău.

Există varianta în care pacientul exprimă clar voința de a nu ști, există varianta în care desemnează spre a ști, singur sau împreună cu el, pe membrii familiei. Există varianta desemnării unei persoane de încredere.

Care este întinderea informării? Adevărul, tot adevărul și numai adevărul!

Despre modul în care se spune adevărul, vorbește abilitatea individuală a medicului, arta sa de a comunica.

Consimțământul este dovada respectului autonomiei persoanei.

 

Despre relația cu „celălalt”

La origine, cuvintele etică și morală au însemnat același lucru, reguli care ghidează acțiunile noastre, etica vine de la grecescul ethos iar morala de la latinescul mores.

În timp, morala a devenit o doctrină a acțiunii, fondată pe un sistem de valori care diferențiază binele de rău, permisul de nepermis. Etica are caracter mai dinamic și mai reflexiv, este o întoarcere a conștiinței umane asupra sieși în încercarea de a defini cât mai adecvat ceea ce ar trebui să fie pentru fiecare raportul cu celălalt. Iată de ce etica nu este în sens strict o știință, nu face obiectul unui studiu pozitiv, nu rezultă din studiul faptelor și al comportamentelor. Un astfel de studiu nu poate oferi valori. A descrie și a explica ceea ce este nu e de ajuns pentru a defini ceea ce ar trebui să fie.

Etimologia cuvântului ”etică” ne trimite la iubirea de înțelepciune, de înțelegere, purtătoare a unei forme de virtute, a unei înțelepciuni de a accede la ceea ce în vechime se numea „viața bună”.

Sunt deci în etică două dimensiuni, de o parte aceea vorbind despre căutarea fericirii, de cealaltă parte aceea vorbind despre căutarea binelui, ambele în cadrul unei reflexii despre ceea ce ar trebui să fie raportul meu ca medic cu celălalt, cu pacientul meu.

Cum trebuie să îl consider pe acest altul care este totodată seamănul meu și totodată diferit de mine? De la această întrebare, de la modul în care îl consider eu, ca medic, pe pacientul meu, pleacă valoarea etică a gestului meu medical şi calitatea lui. Dacă îl consider ca pe un obiect al muncii mele, ca pe un CNP, ca pe un element unic dintr-o statistică de milioane am o privire extrinsecă asupra lui. În mod normal ca să dau valoarea actului meu trebuie să-l privesc pe acela ca pe un seaman al meu. Aceasta este medicina personalizată de care vom tot auzi şi pe care pacientul o caută.

Cine este acest alt eu care nu este eu și pe care nu pot să-l cunosc obiectiv decât în măsura în care pot pătrunde în intimitatea conștiinței sale? Totuși, celălalt nu este pentru mine un total străin. Întrețin cu el un raport singular  în cadrul unei subiectivități interne condiționând sentimentele pe care mi le inspiră precum și intuiția pe care aș putea-o avea despre gândurile și sentimentele si patologia sa.

Chestiunea etică s-ar rezuma astfel: cum trebuie să îl consider pe celălalt cu care îmi împart umanitatea, cu care formez o comuniune în care ceva din universal este pus în comun?

Trebuie să-l consider ca pe un obiect, ca pe un lucru, ca pe un simplu mijloc, care îmi va permite să ajung la scopurile mele profesionale sau materiale? Pacientul nu este obiectul câştigului meu, ca şi idee de valoare a actului, valoarea sa este cea intrinsecă pe care trebuie s-o abordez în profesie ca să fiu corect faţă de pacientul meu şi ca să dau valoare şi calitate actului meu.

Demersul etic nu este în final acela prin care ființa umană are posibilitatea de a deveni un pic mai umană decât este?

 

Noțiunea de persoană

Nașterea acestei noțiuni vine odată cu creștinismul. Persoana umană a fost definită atunci ca trup, suflet şi spirit, indivizibilă aceasta treime. Iată de ce înainte de creştinism marile şcoli de filozofie nu şi-au pus niciodata problema sclavagismului pentru că nu exista valoarea de persoană umană. Nicăieri, la filozofii cei mai mari, mai umanişti din antichitatea pre-creştină nu a existat ideea că sclavia este un lucru rău, nu, aşa era ea. Trecând de la antici la creştini ajungem la filozofia iluministă modernă a lui Descartes postulată pe metoda hiperbolei în dubiu, ce zice astfel: pot să mă îndoiesc de tot, singurul lucru de care nu mă pot îndoi este acela că gândesc și că exist ca subiect gânditor, caci pentru că pentru a putea să mă îndoiesc trebuie să gândesc și pentru a gândi trebuie să exist, de unde faimosul Cogito ergo sum, pe care se bazeaza filozofiile moderne, materialiste de astazi.

De aici înainte, natura nu mai este interpretată în termeni de finalitate, ea nu rămâne decât o lume a lucrurilor, ascultând de o necesitate oarbă.

Immanuel Kant introduce morala obligației: morala nu poate exista decât fondată pe obligație! Nu consecințele actului fondează valoarea morală ci intenția care-i stă la origine.

 

Autonomia

Omul este în măsură să stabilească principiile regulilor pe care trebuie să le urmeze – „acționează întotdeauna astfel încât principiul acțiunii tale să poată valora ca lege universală”.

„Acționează în așa fel ca să tratezi umanitatea la fel de bine în persoana ta ca și în persoana oricărui altul, totdeauna ca pe o finalitate și niciodată ca pe un mijloc”, spune Kant.

Demnitatea umană vine direct din aceea că omul este singurul capabil a-și da lui însuși propria lege, făcând proba unei voințe autonome. Cum este posibilă asemenea autonomie? Doar văzând omul ca aparținând de două lumi diferite: a naturii și a libertății. Supus fiind determinismului natural, el aparține naturii dar pentru că este în stare să se gândească pe sine ca pe o voință liberă, el este susceptibil de a se determina de manieră autonomă – de fiecare dată când comite un act omul poate gândi că ar fi putut să nu-l comită.

Cert este că nu vom putea dovedi că suntem liberi dar este exigența rațiunii practice de a trăi ca și cum am fi.

Am aproape 40 de ani de profesie, de multe ori nu am făcut ceea ce aș fi vrut să fac ori ceea ce ar fi trebuit dar mă laud că niciodată nu am făcut ceea ce nu aș fi vrut să fac! În asta stă libertatea mea şi asta trebuie să înteleagă colegii noştri medici că trebuie să facă faţă de bolnavii lor, să facă doar ce ştiu că trebuie făcut, nici mai mult, nici mai puţin, ceea ce ştiu prin meseria pe care şi-au acumulat-o, ceea ce au învăţat în şcoli, ceea ce au învăţat prin experienţa lor şi a maeştrilor lor.

Iubirea aproapelui nu este de ajuns. Ea trebuie cu simț împărtășită aceluia!

Nici un bolnav nu s-ar lăsa operat mai ales de o boală gravă, având ca garanție doar răspunderea și competența medicului său. Relația de încredere stă aici la bază și ea vine și din aceea că pacientul simte că medicul său îl iubește, trimite acest mesaj către acel pacient şi către toţi.

Poate că este incorect politic, dar în acest forum putem să o spunem. Toate culturile moderne s-au născut în bazinul Mediteranei: egipteană, greacă, romană, iudaică, arabă… Medicina a fost la rândul ei asclepiană, hipocratică, araba, creștină. Ultima este cea care s-a transmis și face fundamentul filosofiei medicinei moderne. Ori această medicină se adresa persoanei umane definită prin trup, suflet și spirit. Fiecare medic se adresează pacientului său, nu se adresează unui CNP. Medicul care nu-și iubește pacientul în întregul său nu poate vindeca. Pacientul care nu-și respectă medicul nu se poate vindeca.

 

Abnegația ca şi altă trăsătură care dă calitate

Aș enumera aici câteva sfaturi pentru tinerii noştri colegi:

  • Nu face medicină dacă nu ești îndemânatic, dacă nu ești hotărât să duci o viață ordonată, fără excese, dacă ești comod, dacă nu te poți decide ca mai mult de jumătate din existența ta să o dedici bolnavilor, dacă nu poți să te regăsești cu calm în situațiile critice, dacă nu poți trăi fără să dormi mai mult de 6-7 ore pe zi!
  • Nu face chirurgie dacă nu te decizi ca fiecare operație pe care nu ai mai făcut-o să o faci întâi pe cadavru sau asistând pe un coleg care o face!
  • Nu face medicină dacă nu consideri bolnavul ca pe un frate, dacă în el vezi doar un caz științific sau un obiect de câștig!
  • Nu face medicină dacă te bucuri de insuccesele altora, dacă pui ambiția ta mai presus de interesele bolnavului, dacă nu poți lucra în echipă!

Sacrificiul de sine, un elemet de calitate

Medicul nu este neapărat un om fericit, indiferent cât ar câștiga, indiferent cât de respectat ar fi. Poartă cu sine povara mizeriei umane cu care lucrează zilnic: boală, suferință, moarte, doliu… Acestea nu trec fără urme pe lângă un om fundamental sensibil, care este sau ar trebui să fie medicul.

Gândul și filosofia morții însoțesc practica profesiei medicale în mod cotidian. Moartea devine fatalitate abia după ce ai epuizat mijloacele terapeutice și chiar și atunci pacientul trebuie asistat până la ultima suflare.

Admirabilă este latura estetică a medicinei. În ramurile medicale, ea constă în coerență îndeosebi, iar în cele chirurgicale, pe lângă coerență, în frumusețea gesturilor și în modul în care chirurgul se exprimă pe sine, nu doar face un meșteșug! La un mare chirurg nu se poate vorbi despre aceea că el posedă arta sa, nu, din contră, arta sa este cea care îl posedă, căreia i se dedică cu toată energia sa, lăsând deoparte tot ceea ce ar însemna viață privată și plăcere. Am văzut cu toții chirurgi care se dăruiesc complet psihic, fizic și intelectual în timpul muncii lor. Nu sunt aceștia cu nimic mai prejos decât un dirijor dedicat, un muzician, un pictor care se exprima in sine, în măsura în care medicina este arta. În niciun caz arta și meseria noastră nu sunt o redare, ele sunt o dare. Cu cât dai mai mult cu atât vei primi mai mult. Nu există motiv să creada cineva că unui medic îi va merge mai bine câtă vreme pacientului său îi va merge mai rau. Si, ca sistem în general, nu poate sa creada organizatorul şi administratorul că le va fi bine dacă pacienţilor le este mai rau.

Medicul nu poate fi decât exigent cu sine și cu cei din jur, nu poate decât să impună după ce mai întâi el a făcut-o. Nu admite micile slăbiciuni și compromisurile din meserie.

Personal, nu admir la un medic sau chirurg atât de mult forța sa fizică și intelectuală, puterea de muncă, cât priceperea, destoinicia cu care stie să aleagă pe cazuistica, la fiecare moment calea cea bună dintre două sau mai multe. Dar cel mai mult admir serenitatea și franchețea pe care i-o dau conștiința lucrului făcut după toate perceptele artei si meseriei noastre. Rolul acestui discurs este de a trimite la calităţile intrinseci ale profesionistului din sănătate, cele care dau prima trăsătură a calităţii actului medical.

Desigur că celelate elemente despre cei care organizează, cei care cuantifică, cei care finaţează, cei care urmăresc, cei care supraveghează şi sancţionează  duc, de asemenea, la calitatea actului medical. ”

 

 sgfrsergwerge