Discursul Președintelui CMR, Dr. Gheorghe Borcean, la Adunarea Generală a Colegiului Medicilor din România

       

   Natura relației medic-pacient – o evaluare post-modernă

 

” O combinaţie de factori economici, sociali, juridici şi politici au produs schimbări majore în ce priveşte politica practicii şi îngrijirii medicale.

Grija pentru drepturile şi autonomia pacienţilor a transformat practica medicinii care se bazează pe relaţia medic-pacient.

Între anii 1965 şi 1970 a avut loc o schimbare care a pus sub semnul întrebării ceea ce ar trebui să înfăptuiască această relaţie. Înainte de această data, deontologia medicală era în general considerată un set de indicaţii şi interdicţii pentru medic iar principiul primordial era ca acţiunile să fie în beneficiul pacientului, dând medicului autoritatea de a constrânge, a induce în eroare şi de ‘a face lucruri de nepermis’ în alte relaţii interumane. După această dată, beneficiul pacientului nu a rămas singurul principiu moral, o importanţă specială i s-a atribuit principiului autonomiei. Deontologia medicală nu a rămas doar domeniul medicilor, ci a devenit şi cel al filosofilor, teologilor, personalului din îngrijirea medicală şi al nespecialiştilor. Este o greşeală a considera că deontologia medicală este aceeaşi cu deontologia medicului. Termenul pacient este unul greşit, pentru că implică suferinţă şi pasivitate în cadrul relaţiei. Mulţi pacienţi, nu mai pot fi în continuare pasivi, mai ales în timpurile noastre când majoritatea sunt sănătoşi şi se prezintă la medic doar pentru controale, vaccinări şi alte servicii. Alţi pacienţi suferă de boli cronice, cum ar fi bolile cardiace şi cancerul. Dar nicicare nu sunt cu adevărat atât de bolnavi, încât să nu participe la tratamentul lor. Văd această relaţie ca pe un contract între cei doi în care ambii sunt parteneri. Spre deosebire de acestea, unii argumentează că existenţa bolii şi faptul că medicul are cunoştinţa şi încrederea pacientului, care a venit la el pentru ajutor, îl pune pe acesta într-o poziţie superioară. Susțin că este nevoie de un fel de reconciliere între virtuţi şi principii. Fundamentale pentru argumentele privind relaţia medic-pacient şi alegerile morale în îngrijirea medicală sunt cele patru principii prinse într-un cadru teoretic de Tom Beauchamp şi James Childress: Binefacerea (obligaţia de a oferi beneficii şi a găsi un echilibru între beneficii şi riscuri), Nefacerea răului (obligaţia de a evita cauzarea de daune), Respectul autonomiei (obligaţia de a respecta capacităţile decizionale ale persoanelor autonome) şi Justiţia (obligaţia corectitudinii în distribuţia beneficiilor şi riscurilor). Regulile pentru îngrijirea medicală pot fi formulate, făcând referinţă la aceste principii împreună cu alte judecăţi morale, deşi aceste reguli nu pot fi deduse direct din astfel de principii, fiind nevoie de specificări şi interpretări suplimentare. Astfel de reguli sunt de exemplu spunerea adevărului, confidenţialitatea, intimitatea şi fidelitatea şi de asemenea instrucţiuni mai specifice privind problemele morale actuale în bioetică, ca de exemplu suicidul asistat medical, oprirea sistemelor de suport vital. Neajunsul principal al abordării bazate pe cele patru principii este că acestea nu oferă o direcţie, în timp ce alte teorii indică spre autonomie, principala preocupare pentru neacceptarea teoriilor bazate pe principii. Se avansează de la autonomie la ‚permisiune’ ceea ce permite ca orice decizie morală să fie luată de comun acord de cele două părţi implicate.

Cadrul principiilor a crescut neîndoielnic calitatea deciziilor etice luate la patul pacientului. Utilitatea acestui cadru nu trebuie pierdută din vedere în împăunarea actuală de a-l înlocui cu abordări alternative, care prezintă propriile probleme intrinseci, şi că într-adevăr, ar însemna să facem un pas înapoi, renunţând la principii şi revenind la convingerea simplistă că ne este de ajuns Jurământul lui Hipocrate, la care numeroşi medici subscriu.

Nici unul dintre principii nu pierde din importanţă, cu atât mai puţin respectul pentru autonomie, însă direcţia data garantează etosul practicii medicale şi suprimă riscul ca medicina să devină mâna de lucru a pacientului sau să devină susceptibilă la pretenţii ale unor terţi (societăţi de asigurare, angajatori, statul, etc.). În cel mai rău caz împiedică ca scopurile medicinei să se supună unor teorii condiţionate de societate sau unui concept social.

În timp ce societatea poate privi medicina şi tehnologiile medicale din punctul de vedere al drepturilor şi al obligativităţii de a respecta o teorie morală seculară şi tradiţională, medicina este interesată de îngrijirea medicală pe care o poate oferi. Justiţie pentru resurse sărace, respectul pentru autonomie, binefacerea şi nefacerea răului au loc la un nivel micro în cadrul relaţiei medic-pacient şi la un nivel macro la interconexiunea medicină-societate. Dar în timp ce forma de prezentare a primei este de a oferi îngrijire şi consiliere medicală, ultima este cea în care medicina trebuie oarecum să se aşeze într-un cadru elaborat de societate (în acelaşi timp păstrând neatinsă autonomia profesiei). Funcţionează în cadrul restrângerilor economice, sociale, legale şi politice, fiind nevoită să aloce resurse insuficiente, să lupte pentru drepturile de confidenţialitate cu terţi precum societăţile de asigurare şi angajatorii, mai ales privind ultimele progrese în domeniu, cum ar fi testarea şi ingineria genetică şi de a se opune încercărilor de a obliga medicii să facă ce le ordonează statul, evitând tragedii ca cele ce li s-au întâmplat medicilor naziști.

În timp ce statul este cel care face legislaţia, medicina are nevoie de etică. Scindarea dintre lege şi etică a devenit atât de mare, încât acum sunt două entităţi separate. Ştiinţa medicală poate contribui la protecţia societăţii împotriva ei însăşi. Această cunoaştere trebuie să învingă forţele autonomiei; prescrierea în exces de antibiotice la solicitare, de exemplu, va dăuna florei intestinale a individului şi va duce la apariţia de tulpini rezistente care se vor regăsi la alţi oameni, ducând la infecţii rezistente la antibiotice. Un sistem al Justiţiei trebuie să intermedieze între comunitatea medicală şi societate. Pe de o parte, mai mult respect pentru tradiţii va facilita pentru comunitatea medicală adaptarea eticii lor la culturile şi religiile, care au dat naştere tocmai acestor tradiţii; pe de altă parte, regulamentele întocmite pe baza cunoştinţelor obţinute în urma progreselor în domeniul medical, vor permite alocarea resurselor către unităţile îndreptăţite.

Filtrarea nu trebuie făcută fără griji dar în același timp abuzurile trebuie oprite. tehnologiile medicale precum clonarea și FIV nu trebuie puse orbește la dispoziție oricui le solicită, dar, de asemenea, se poate face trimitere ușor la eroarea naturalistă comisă atunci când se proclamă că tehnologiile reproductive nu ar trebui folosite pentru că nu sunt ‚naturale’ sau pentru că ocolesc procesul natural al sexualității umane (ceea ce, luând în considerare faptul că, fără îndoială, cuplul a încercat fără succes reproducerea pe cale naturală, nu transformă argumentul într-unul convingător). Dacă în natură fertilizarea are loc în urma actului sexual este falsă afirmația că în consecință așa trebuie să se întâmple întotdeauna. Până la urmă și boala este o consecință naturală, la fel și supraviețuirea celui mai adaptat. N-ar trebui s-o tratăm, chiar şi cu costul perpetuării în societate a numeroase boli, care altfel ar fi fost eradicate până la atingerea vârstei reproductive?

Asta înseamnă că regulile trebuie oarecum să acopere relația simbiotică dintre profesie și societate. În luarea deciziilor privind aceste probleme, trebuie găsite reguli care, deși apără autonomia, confidențialitatea și interesele pacienților, în același timp nu aduc atingere personalului din spital și celorlalți pacienți, și societății în ansamblu. Principiile vor fi de ajutor în stabilirea acestor reguli, însă simpla compensare și precizare s-ar putea să nu fie de ajuns, decât dacă există o direcție generală bazată pe fenomenologia medicinei – aceea de a oferi ajutor și sănătate publică bună, sigură.

Heraclit a spus că Justiția înseamnă conflict. Desigur, atunci când cineva dorește justiție, înseamnă că nu o are încă și prin urmare există conflictul între cele două părți. Apare o căutare a justiției, cum am văzut mai sus, privind întrebări cum ar fi dacă să-i ajutăm pe cei săraci sau dacă este corect sau greșit să creăm copii care nu rezultă din actul sexual.

Rezultatul Războiului Civil din State Unite împotriva sclaviei se poate să fi fost câştigat datorită resurselor materiale mai bogate ale Nordului dar adevărul este că victoria a fost în mentalul oamenilor, care au înţeles că folosirea oamenilor ca sclavi este greşită. Era o întrebare privind valoarea tuturor oamenilor, indiferent de faptul că ne place sau nu rasa lor. Această întrebare de valoare este pusă de un agent moral, de o persoană care vede eroarea/nedreptatea. Pentru a-i convinge pe alţii de această eroare/nedreptate este nevoie de premisa că acţiunea poate fi văzută şi percepută ca fiind greşită/nedreaptă. Asta înseamnă virtutea. Într-adevăr, dat fiind că justiţia înseamnă conflict, vom avea întotdeauna parte de conflictele unei societăţi liberale cu cea mai conservativă, religioasă și săracă. Ideea de principii morale în deontologia medicală a existat de cel puţin două secole. Punctele de vedere bazate pe ideea de binefacere au devenit principiile de bază ale profesiei medicale. Cu toate acestea, în ultimii ani s-a conturat ideea – în mare parte din lucrări de drept şi filosofie – că modelul corect al responsabilităţii morale a medicului ar trebui înţeles mai puţin în termenii idealurilor tradiţionale ale beneficiului medical şi mai mult în termenii drepturilor pacienţilor, inclusiv ale drepturilor bazate pe autonomie, ca cel la adevăr, confidenţialitate, intimitate, dezvăluire şi consimţământ, precum şi drepturile la asistenţă socială în revendicările de justiţie. Principiile identificate respectul pentru autonomie, nefacerea răului, binefacerea (incluzând utilitatea sau proporţionalitatea) şi justiţia, împreună cu principii sau reguli derivate, precum cel al veridicităţii, fidelităţii, intimităţii şi confidenţialităţii – sunt obligatorii doar la prima vedere.

Nici unul dintre ele nu poate fi considerat ca fiind absolut. Justificarea pentru alegerea acestor patru principii este pe de o parte istorică, dat fiind că unele dintre ele sunt adânc înrădăcinate în tradiţia medicală şi pe de altă parte deoarece trimit la o parte importantă a moralităţii – respectul pentru autonomie – care a fost neglijată în mod tradițional. Diferenţa atribuită principiilor (referindu-se în mod colectiv la cele patru principii şi reguli) este că sunt obligatorii, însemnând că individul are obligaţia de a le respecta, cu excepţia cazului în care unul intră în conflict cu altul.

Agentul moral trebuie să justifice devierile de la principii, arătând că în situaţia dată alte principii sunt mai importante. Cu toate acestea, atribuirea de importanţă sau prioritate depinde mai mult de situaţie, decât de o ierarhizare abstractă, a priori. Fiecare principiu funcţionează mai degrabă ca o notă care reaminteşte că există o valoare etică pe care agentul ar trebui s-o ia în considerare. Principiul nu îi spune agentului cum să gândească. Neobţinând nici o îndrumare, agentul apoi stabileşte, interpretează şi îi alocă singur importanţă fiecărui principiu. El întreabă de unde vin aceste principii, dacă există o prioritate şi la ce se recurge atunci când acestea se află în conflict.

Exemplu: piesa de rezistenţă a principialismului, ‚principiul autonomiei’, conţine în sine un nivel adânc şi periculos de confuzie. Această confuzie este creată de neclaritatea privind ceea ce sunt considerate acţiuni şi alegeri autonome şi ştergerea rezultată a unei distincţii morale de bază între reguli morale şi idealuri morale. Introducerea de prisos a conceptului metafizic al autonomiei duce inevitabil la complicarea reflecţiei clare asupra problemelor morale. Scopul filosofiei morale este limpezirea gândirii morale, nu introducerea de complicaţii noi şi inutile.

Deplâng lipsa distincţiei între idealurile şi regulile morale în privinţa principiului binefacerii. Mă refer adesea la binefacere ca la o datorie. Ceea ce este greşit nu doar pentru că binefacerea este un ideal moral, ci mai degrabă pentru că obscurizează înţelesul adevărat al datoriei, îl atribuie datoriei enunţate de profesia medicului. Astfel, datorii sau obligaţii specifice stabilite de profesie sunt adunate într-un principiu al obligaţiilor generale „înţelese greşit” iar acest lucru este echivalentul substituirii esenţei cu un slogan.

Principialismul începe de la pradigmele a ceea ce este corect din punct de vedere moral şi incorect din punct de vedere moral şi apoi caută principiile care sunt compatibile cu aceste paradigme şi compatibile unul cu celălalt.

Judecata finală privind ceea ce trebuie făcut va rezulta din interpretarea principiilor prin prisma condițiilor și subiectelor permanente privind îngrijirea medicală. Principiile singure nu duc la decizii etice; deciziile fără principii sunt fără conținut din punct de vedere etic. Astfel, deși principiile oferă o direcție călăuzitoare indispensabilă, trebuie luate în considerare și alte caracteristici ale problemei.

O bioetică nebazată pe principii este posibilă și necesară. Principialismul este o versiune prescurtată a vieții morale. Principialismul nu este o religie dar o prescurtare utilitaristă a filosofiei și teologiei morale care le-a servit cu succes pionierilor bioeticii și poate fi de folos în continuare. Filosofia morală a revenit în lumea acțiunii iar teologia morală a fost eliberată de moralism. Totuși, principiile nu ar trebui abandonate ci ar trebui să fie mai bine ancorate în fenomenul relației medic-pacient.

Evident, principiile nu pot fi folosite pentru rezolvarea conflictelor între principii, decât dacă există un mecanism extern. Mecanismul poate fi reprezentat de contextul cazului dar în acest caz fie contextul devine principiu cu forță morală sau trebuie să fie justificat de chiar unul din principii. În acest caz problema este de care dintre principii?

Autonomia a mutat centrul de greutate din ce în ce mai mult de la medic înspre pacient. Motivul pentru acest lucru a fost un pluralism moral accelerat, diminuarea puterii forțelor religioase și o neîncredere generală în autoritate și abuzul acestei autorități. Autonomia le asigură pacienților participarea la alternativele de tratament, dreptul de a accepta sau refuza oricare din ele și de a păstra controlul asupra acestor decizii intime și personale. De asemenea garantează respectul în societățile multiculturale, în care raționamentele morale diferă. Accentul pus pe autonomie a stimulat relații gen contractual cum ar fi contractul de consumator și contractul negociat. Dar însuși aspectul de a avea un contract încurajează neîncrederea în relații, determinând conduita. Deși aceste modele inspirate de autonomie par să apere drepturile individului, de fapt sunt iluzorii și pot fi chiar periculoase, deoarece nu iau în considerare faptul că pacientul este de fapt vulnerabil tocmai datorită faptului că este pacient; datorită puterii personalității medicului; și pentru că sunt reale forța sancțiunii sociale a medicinei și monopolul său asupra cunoștințelor medicale care acționează indiferent de detaliile contractuale. Mai mult decât atât, datorită acestui semnal de neîncredere, medicul poate ajunge să refuze sau să-și înfrâneze înclinația înspre binefacere.

Principialismul a pus în conflict autonomia cu binefacerea. Semnalez de asemenea conflictele între autonomie și Justiție, când este vorba de terți. Sugereaz că autonomia nu poate avea rang decizional absolut atunci când există posibilitatea cauzării de daune terților, de exemplu păstrarea confidențialității unui pacient HIV care nu dorește să divulge această informație persoanelor apropiate, însă cu un model de contract negociat o persoană poate întotdeauna să permită autonomiei să anuleze toate celelalte principii ale justiției. Posibilul conflict între autonomie, binefacere și justiție devine mai acut în cazurile când deciziile sunt luate de un delegat, atunci când medicul trebuie să verifice că nu este vorba de un abuz din partea mandatarului și să protejeze bunăstarea pacientului.

Dat fiind că diferenţele morale la oameni sunt diverse, a spera la o etică generală bazată pe virtuţi ar însemna a cere prea mult dar, dat fiind că binele general în medicină poate fi definit, a spera la o etică generală bazată pe virtuţi în medicină nu este doar un lucru viabil ci chiar fiabil. În mod paradoxal, unele din motive rezultă chiar din neajunsurile principiilor; altele din sfera mai limitată a deontologiei profesionale în cadrul sferei mai largi a bioeticii. Mai important însă este faptul că agentul moral, care realizează actul, nu poate fi exclus din judecăţile morale. Pentru a putea vedea ceea ce este bine şi nu doar care sunt drepturile implicate, trebuie luată în considerare virtutea şi intenţiile persoanei care acţionează. Recunoaştem că virtutea nu poate sta singură şi că trebuie să se afle în legătură cu alte teorii etice, inclusiv principialismul, pentru a crea o filosofie morală mai comprehensivă decât există în prezent.

Se argumentează următoarele puncte:

  1. Că relația medic-pacient este bazată pe binefacere. Binefacerea, prin urmare, nu este înrădăcinată în relație dar reprezintă ea însăși un element de legătură al relației, în sensul ei tradițional și dacă se dorește păstrarea condiției umane fenomenologice a îngrijirii/grijii (ca definită în ,îngrijire medicală’).
  2. Nefacerea răului, fiind recunoașterea răului pe care partea care deține puterea într-o relație îl poate cauza, este o manifestare a principiului binefacerii, un principiu care se naște datorită primului principiu.
  3. Conceptul de Autonomie prinde rădăcini în noțiunea de libertate. Prin urmare, dacă libertatea este un fenomen al expresiei condiției umane, autonomia este o manifestare a acestui fenomen. În schimb însă ,respectul pentru autonomie’ reprezintă o acțiune a părții care deține puterea în cadrul relației (cum este înțeles în discursul uzual; dat fiind că și specialistul are autonomie proprie, care trebuie respectată) și astfel, deși fiind o obligație, la fel ca obligația efectuării tratamentului corect și nefacerea răului, este, ca aceasta, o manifestare a binefacerii.
  4. Justiția este în sine un fenomen al societății dar contribuie la domeniul medical. Fenomenul intrinsec al conflictului, cum ar fi alegerea modului de alocare a resurselor este de asemenea fenomenul care năzuiește la ordine și lege dar care poate apela și la conștiința individului. Ca atare, este un fenomen care este în afara relației medic-pacient dar la care această relație va trebui să apeleze atunci când discută conduita morală.

Principiile în etica îngrijirii medicale au la baza lor noțiunea comună că pentru a atinge obiectivele morale, comunicarea cu pacientul este esențială. Îngrijirea medicală este în esență binefăcătoare ,în intenție’. Această binefacere depinde de consimțământul celui îngrjit. Nefacerea răului și Justiția sunt descrise ca fiind ,constrângeri’. Prin urmare, principiul esențial în relația medic-pacient este binefacerea; celelalte principii sunt impuneri, calificative a ceea ce astăzi numim binefacere.

Compasiunea, interesul și temeinicia sunt componentele esențiale ale îngrjirii reușite a pacientului. În mod tradițional aceștia sunt termeni folosiți când se face referire la ,comportamentul doctorului’, aici incluse sunt și calități cum ar fi grija, amabilitatea, atitudinea prietenoasă, glumeață și voioasă. Acestea duc la nădejde și încredere între pacient și medic, care la rândul lor duc la elementul esențial al bunei comunicări. Cel mai mare inhibitor este o atitudine de indiferență sau lipsa interesului de partea medicului. Prin umare, comunicarea în cadrul relației este esențială pentru înțelegerea naturii relației medic-pacient. Pacienții, datorită bolii de care suferă, sunt vulnerabili și din acest motiv nu se poate presupune că pacientul în cauză înțelege întru totul problemele și posibilitățile pe care le prezintă situația. Deși medicul ar trebui să facă efortul de a câștiga încrederea pacientului, în aceeași măsură el ar trebui să se încreadă și să înțeleagă judecățile pacienților despre ei înșiși. Și deși la început relația s-a bazat pe o abordare paternală, astăzi se pledează în favoarea respectului autonomiei. Abordarea paternală a dus la eșecul comunicării și la lipsa încrederii. Contractele model ale relației medic-pacient sunt bazate pe lipsa de încredere și pe aceea că pacientul are doar de suferit în aceste condiții.  Puterea personalității și funcției medicului, și mai mult, cunoștințele sale medicale, în combinație cu faptul că pacientul este bolnav, îi oferă medicului o poziție avantajoasă. O situație de neîncredere îl poate inhiba pe medic de la a fi binefăcător.

Obiectivele medicinei au fost clasificate în patru categorii:

  1. Prevenirea bolilor şi rănilor şi promovarea protecţiei sănătăţii.
  2. Ameliorarea durerilor şi suferinţelor cauzate de boli.
  3. Înrgijirea şi vindecarea celor care suferă de o boală şi îngrijirea celor care nu pot fi vindecaţi.
  4. Evitarea morţii premature şi preocuparea pentru o moarte liniştită.

Cultura şi medicina contemporană percep moartea ca pe un inamic.

Acest lucru a condus la alocarea în exces a fondurilor de cercetare pentru bolile letale, neglijând alte domenii importante ale îngrijirii medicale. Deşi evitarea morţii premature ar trebui să fie un obiectiv important al medicinei, dat fiind că îl împiedică pe individ să-şi trăiască viaţa, preocuparea pentru prelungirea vieţii de dragul ei nu pare a fi un scop medical cuvenit. Dat fiind că moartea ne paşte pe toţi, preocuparea pentru o moarte liniştită prin crearea de condiţii clinice adecvate este lăudabilă. Însă medicina ar trebui să evite a trata moartea ca pe un eşec. Încetarea măsurilor de menţinere în viaţă a făcut din moarte o problemă mai complexă şi nu una mai puţin complexă. Inamicul este moartea la timpul nepotrivit, dintr-un motiv şi într-un mod nedrept (fără amelioarea durerii, de exemplu).

Există obiective necorespunzătoare ale medicinei. Este greşită şi inacceptabilă utilizarea medicinei ca instrument de tortură sau pentru a cauza durere şi utilizarea pacienţilor în scopuri de cercetare fără consimţământul lor. Utilizarea non-medicală acceptată a cunoştinţelor medicale include folosirea abilităţilor medicale pentru planificare familială (ex. măsuri contraceptive şi sterilizare). Deşi din anumite puncte de vedere religioase şi filosofice, unele metode sunt considerate greşite din punct de vedere moral, este acceptat în mod general ajutorul medicinei în scopuri non-medicale. Utilizări în vederea perfecţionării caracteristicilor umane sunt acceptate în anumite condiţii (ex. chirurgia plastică) dar utilizarea de hormoni de creştere şi steroizi anabolici în domeniul sportului şi pentru a amplifica corpul sunt privite cu scepticism. Utilizarea informaţiilor medicale, mai ales a datelor genetice, în vederea asigurării, angajării şi acordării de asistenţă socială, este considerată nepotrivită. Avorturile forţate, testare genetică obligatorie în vederea îmbunătăţirii populaţiei, precum şi diagnoza prenatală reprezintă tentaţii care pot duce la lezarea demnităţii umane, mai ales având în vedere mişcarea eugenică de la sfârşitul secolului XIX şi începutul secolului XX.

Dacă se doreşte înţelegerea fenomenului relaţiei medic-pacient şi se folosesc cuvinte precum ‚obiective’ sau ‚etos’, se foloseşte un jargon filosofic. Se apelează des la existenţa omului pe lume. Heidegger, descrie actul existenţial al Dasein-ului (fiinţarea care se vede pe sine în sine) ca existând/fiind în lume. Acest existând/fiind în lume poate fi interpretat în două feluri: fiind relaţionat cu ceva, producând ceva, îngrijindu-se/ocupându-se de ceva şi având grijă de acel ceva, utilizând ceva, etc. Toate felurile de fiind-în au grija ca și calitate a actului de a fi. Expresia grijă este folosită ca termen ontologic pentru „existențial” – natura existențială a existând/fiind în lume este ,grija’. Cuvântul a fost ales de Heidegger pentru că „esența Dasein-ului însuși este de a se manifesta ca grijă”.

Atât medicul, cât și pacientul intră în relație din grijă/îngrijorare/preocupare. Medicul intră în relație din preocupare (grijă) pentru pacient iar pacientul intră în relație din grija pentru sine. Medicul poate intra în această relație pentru ,bunuri interioare’ și/sau ,bunuri exterioare’ profesiei. Bunurile exterioare nu trebuie să fie rele prin natura lor, ca de exemplu profitul și popularitatea dar nu au o preocupare directă pentru obiectivele medicinei. Bunurile interioare, în schimb, sunt acele bunuri orientate către îmbogățirea profesiei, a satisfacției personale și desigur, în acest caz, a bunăstării pacientului.

Nu ar fi incorect să spunem că medicii caută bunurile interioare atunci când au grijă de un pacient. Relația există și în afara potențialului monetar sau a prestigiului pe care îl poate conferi. Deși unii vor alege această profesie doar din acest motiv, ei se folosesc de fapt de bunurile interioare acumulate de profesie în trecut, având prin urmare o relație abuzivă sau parazitară cu profesia. Exercitând o activitate profesională înseamnă a intra într-o relație cu profesia; ai obligația de a respecta virtuțile și regulile de conduită etică ale profesiei respective. Intenția cu care medicul intră în relația cu pacientul este importantă. Dacă intră pentru bunuri interioare sau pentru bunuri exterioare va fi determinat de propria auto-individuație.

Dar doar atunci când intră în relație pentru bunurile interioare ale relației (chiar dacă și pentru bunurile exterioare dar nu exclusiv pentru acestea), va contribui la bunurile interioare generale ale profesiei și prin umare ale relației medic-pacient. Prin urmare doar ,grija’, înțeleasă ca intrare în această relație pentru a dobândi sănătatea și binele general al pacientului, va constitui un beneficiu adevărat adus de medic acestei relații și prestigiului profesiei; mai mult, astfel medicul contribuie la propriul proces de individuație. Astfel de grijă/îngrijire/preocupare este de fapt binefacere. Prin urmare, binefacerea este fenomenul prin care un medic, care caută bunurile interioare, intră în relația medic-pacient. Nu este înrădăcinată în relație dar reprezintă în sine fenomenul care descrie dependența. Dacă existând/fiind în lume se definește ca ,grijă’ actul de a fi al medicului în cadrul relației, definit prin această ,grijă’, reprezintă binefacere și se consideră a fi înțelesul ,grijei’ din ,îngrijire medicală’.

Se poate spune că un pacient intră într-o asemenea relație doar pentru cunoștințele de specialitate pe care medicul le poate oferi; o relație contractuală în care se presupune că medicul va respecta reguli de conduită în vederea respectării individualității sale. Fals! Cei suferinzi și pacienții în general știu că nu trebuie să abordeze un medic cum ar aborda un om de afaceri obișnuit, al cărui scop primordial este profitul. Pacienții cred că, spre deosebire de un comerciant de autovehicule, pot avea încrederea că medicul lor va face ceea ce este spre binele lor. Această încredere și admirație pentru medici reflectă tendința umană generală de a-i privi cu admirație pe aceia a căror viață este dedicată serviciului față de semeni. Ne punem speranțele în medic. Faptul că relația are o dimensiune atât socială, cât şi culturală, se poate vedea într-o secție de primiri urgențe, unde pacientul nu îl cunoaște pe medic și totuși acesta îi poate ameliora durerile, îl poate liniști și poate să-l facă pe pacient să se simtă mai bine.

Concluzionând, în relația medic-pacient intră doi indivizi care au preocupări diferite care constituie în mod paradoxal aceeași preocupare – aceea a bunăstării pacientului. Unul intră în relație din grijă pentru celălalt; iar unul intră din grijă pentru sine. Legătura specială este asigurată de încrederea pe care unul o pune în celălalt cum că acesta va acționa spre binele lui. Pentru ca încrederea să se nască și să se dezvolte, este necesară o bună comunicare și constanță din partea medicului. Dar pe primul loc se află încrederea unuia în binefacere și căutarea celuilalt de bunuri interioare (binefacerea în sine), care definesc fenomenul relației.

Un medic bun trebuie să fie binefăcător. Astfel că, mai degrabă decât un principiu, binefacerea este în consecință starea de a fi un medic bun. Un medic bun are conștiință, autodisciplină și este de încredere. Dar auto-disciplina și a fi demn de încredere implică mai mult decât simplul control al detaliilor; constanța este de asemenea necesară. Atenția constantă și prezența permanentă nu sunt dificile atunci când lucrurile merg bine. Este necesară auto-disciplina atunci când lucrurile merg prost: când pacientul are un caracter dificil sau când a fost pus diagnosticul greșit sau când evoluția este proastă. Când se pierde constanța, pacientul pierde acea senzație de stabilitate, dobândită în cadrul relației medic-pacient în lumea nesigură a bolii.

Deși ignorarea principiilor ar reprezenta un pas înapoi, binefacerea ca fenomen al relației trebuie să fie călăuza în rezolvarea conflictelor între principii. Acest fenomen se reflectă în medicul ,bun’. Dacă medicul e să dobândească comunicare (considerată sine qua non-ul în atingerea obiectivelor morale), încrederea, obținută prin virtuțile compasiunii, interesul, aprofundarea, respectul etc. trebuie să fie prezente a priori oricărei abordări bazate pe principii.

Chiar și atunci când nu este vorba de o boală, medicul nu poate să intre în relație decât cu fenomenul actului său de a fi: binefacerea. Dacă acesta e cazul, atunci se poate argumenta că virtutea este una din forțele stimulatoare în rezolvarea dilemelor, respectând în același timp restul principiilor.

Nefacerea răului este singurul principiu care nu prezintă mari probleme. Poate fi redus la câteva reguli simple, care sunt aceleași, fie că folosim moralitatea obișnuită, fie cele patru principii. Nu este vorba de o invenție a filosofiei, ci de un principiu tradițional al medicinei. Chiar și atunci când medicina nu a  avut nici un fel de suport științific sau prea puțin și când erau puține elemente de previziune, nefacerea răului a fost considerată primordială: primum non nocere. Deci nefacerea răului este o aplicare specială a principiului binefacerii.

Atunci când un farmacist are nevoie de un medic, are cunoştinţe mai multe despre farmacodinamica şi farmacokinetica medicamentelor şi se află într-o poziţie privilegiată în ce priveşte evaluarea beneficiilor şi daunelor, în comparaţie cu un profesor de istorie, care e posibil să nici nu ştie că cuvintele farmacodinamică şi farmacokentică există, cu atât mai puţin să cunoască diferenţa dintre ele şi să le folosească pentru a înţelege tratamentul. Într-adevăr, e posibil ca el să nu cunoască diferenţa dintre un antibiotic şi alt medicament, de exemplu, un antiinflamator. Este evidentă nevoia unei forme de încredere în medic. Relaţia de vindecare se împarte în trei elemente. Iniţial este vorba de ‚actul bolii’, care reprezintă scopul existenţei medicinei şi al personalului medical; apoi se săvârşeşte ‚actul profesional’. Când cineva alege profesia de medic, el ‚declară’ că face parte din această profesie, posedă cunoştinţele necesare şi oferă servicii. El declară că are cunoştinţele şi abilităţile necesare şi că va acţiona în interesul şi pentru binele pacientului. Prin acest lucru medicul invită pacientul a avea încredere în el.

Cea de-a treia caracteristică este ‚actul medical’ sau ‚actul de vindecare’. Acesta îi uneşte în relaţie pe medic şi pacient şi reprezintă telos-ul raportului medical. Vindecarea este corectă dacă este temeinică din punct de vedere tehnic, ştiinţific şi logic. În timp ce ştiinţele au produs cunoştinţe despre natură, medicina obligă individul să acţioneze, n-a existat niciodată certitudine matematică în medicină. Deşi ştiinţele naturale au fost de ajutor în trecut iar în prezent încă ajută la rezolvarea problemelor cu care se înfruntă medicina, nimeni nu poate anticipa un moment în timp când toate problemele vor fi rezolvate. Prin urmare, medicina înaintează cu un anumit grad de incertitudine. De fapt a existat o tranziţie treptată a medicinei de la artă la știință şi au existat unii care n-au crezut că va deveni o ştiinţă vreodată, dată fiind implicarea profundă a factorului uman în ea. Întrebând unde începe originea obligaţiei de a acţiona în baza unor cunoştinţe bine întemeiate, observăm că sarcina medicinei este o ‚determinare ce nu poate fi dovedită’ şi prin urmare, în lipsa dovezilor, nu poate fi numită ştiinţă.

Fundamentul medicinei nu este ştiinţific, acesta se găseşte în act/acţiune. Prin urmare medicina a început cu ‚actul’ vindecării şi a acumulat cunoştinţe ştiinţifice pe parcurs. A acţiona bine a fost astfel în cazurile individuale, din punct de vedere istoric, întotdeauna sarcina principală a medicinei. Medicul nu poate aboli incertitudinile profesiei, dar poate garanta ‚grijă/îngrijire’ şi ‚conştiinciozitate’; reclamând pentru aceasta o înclinaţie sau o virtute. Atunci când deontologia medicală ia în considerare reglementarea acţiunilor medicale, o va face inevitabil în mod insuficient, dacă nu ia în considerare înclinaţia sau virtutea medicului. Prin urmare etica medicală este etica unei situaţii speciale şi, istoric vorbind, se bazează pe virtuţi. Maxima ‚primum non nocere’ a ajuns să fie un avertisment la adresa medicilor să fie atenţi cum acţionează, dat fiind faptul că nu au existat întodeauna informaţii ştiinţifice şi au existat întotdeauna incertitudini. Chiar şi astăzi, existând tehnologii noi a căror aplicabilitate în domeniul medicinei încă trebuie determinată, ca de ex. terapia genetică somatică, aceste virtuţi continuă a fi de ajutor. Înţelegerea virtuţii ca punct de plecare n-ar trebui să se bazeze în ‚natura’ medicinei dar mai degrabă pe o expunere istorică: ‚cultura’ medicinei. Nu există medicină ca atare, nu există o medicină ‚adevărată’, există un fel de medicină dovedită istoric. Acest lucru ar trebui cercetat atent, iar implicaţiile sale analizate. Deşi ştiinţa îl susţine pe medic, acesta este cel care se înfruntă mereu cu decizii de tot felul. Nu există studii statistice pentru fiecare decizie. Chiar şi analizele statistice, dacă există, sunt simple indicaţii, care pot să nu conţină parametrii relevanţi pentru cazul în cauză.

Atrag atenţie sporită asupra bolilor induse medical. Această formă de a face rău desigur nu este rezultatul relei voinţe dintr-un sistem sanitar. Programele de educaţie continuă nu pot garanta nefacerea răului dar o pot reduce şi reprezintă o obligaţie morală a tuturor medicilor de a oferi servicii medicale îmbunătăţite. Dar rămâne faptul că medicina a început şi continuă să fie un domeniu al ştiinţelor umane, completat din greu de ştiinţă, ceea ce la rândul său poate face obscură originea acesteia. Nefacerea răului este înrădăcinată în ‚actul’ de a face bine. Îi spune medicului, „Înainte de a acţiona, ai grijă să nu faci rău” şi „învaţă din experienţa colegilor”. Dar toate cunoştinţele medicale nu se rezumă doar la statistici.

Medicul are de-a face cu acest pacient anume, ce prezintă parametrii care pot modifica o decizie clinică. Cu cât medicul îl cunoaşte mai bine pe pacientul în cauză, cu atât mai puţine şanse există să-i facă rău. Cunoştinţele medicale s-au acumulat atât cât să facă mai nedesluşită această perspectivă. Descriu cazul unui domn în vârstă internat cu diagnosticul „om în vârstă”. După ce a fost îmbăiat, n-a putut fi resuscitat. Deşi natura medicinei s-a schimbat odată cu acumularea de cunoştinţe ştiinţifice, faptul că pacientul se adresează medicului cu încredere nu s-a schimbat. Astfel, deşi conţinutul nefacerii răului a ajuns să se bazeze mai mult pe fapte ştiinţifice, nu poate să se bazeze pe acestea în mod exclusiv iar structura ‚actului’ binefacerii continuă să depindă de virtute.

Autonomia este principiul cel mai mult discutat. Immanuel Kant a introdus noţiunea autonomiei iar noţiunea că medicii sunt paternalişti a dat un avânt sau a oferit un temei ca filosofia să-şi investească energiile în îngrijirea medicală şi să introducă principiul respectului pentru autonomie. O persoană nu acţionează în mod autonom dacă se sinucide sau alege să moară, pentru că plăcerea sau durerea nu fac parte din sinele raţional şi prin urmare nu pot determina acţiunile individului. Din contra, unul din marile argumente astăzi de a permite oamenilor care suferă de dureri intratabile să aleagă a muri este principiul autonomiei fals înțelese.

Consimţământul şi autonomia sunt abia menţionate în scrierile istorice tradiţionale de medicină. În Jurământul lui Hipocrate nu se menționează consimţământul pacienţilor dar consimțământul este astăzi primul set de idei occidentale privind comportamentul profesional al medicilor. În Epoca Luminilor se publică lucrările unor medici importanţi. Toți erau de părere că medicii trebuie să distribuie informaţia pacienţilor. Niciunde nu menţionează obţinerea consimţământului în acea vreme. Deşi obţinerea consimţământul a constituit o practică în istoria americană a medicinei de mai mult de 150 de ani, se făcea mai degrabă de dragul reputaţiei şi bunei-cuviinţe, decât din preocupare pentru autonomia pacientului. Văzut din punct de vedere istoric, modelul autonomiei este o idee inedită şi este tocmai modelul care stă la baza mişcării pentru consimţământul informat. La începutul secolului XX legătura dintre consimţământ şi autonomie urma încă să fie făcută; consimţământul se obţinea doar din motive de bunăvoinţă.

Consimţământul informat a apărut ca o temă în medicina americană la sfârşitul anilor ’50 şi începutul anilor ’60. Respectul pentru autonomie şi individualism erau aspecte ale noii orientări înspre drepturi, pe care anumite mişcări sociale au introdus-o în societate. Mişcarea pentru drepturile civile, inclusiv pentru drepturile consumatorului, drepturile femeii şi drepturile deţinuţilor şi ale bolnavilor mintal, conţineau deseori probleme de îngrijire medicală, inclusiv dreptul la îngrijire, drepturi reproductive şi experimentele pe oameni. În acelaşi timp, experienţa nazistă şi abuzurile asupra subiecţilor de cercetare în Statele Unite au ridicat suspiciuni în ce priveşte încrederea în general în medici. De fapt, creşterea conştientizării privind procesul de consimţământ informat poate să fi fost la fel de mult un rezultat al unor forţe sociale în schimbare, cât și al unor evoluţii în materie de drept. Din ce s-a prezentat până acum, este implicit faptul că autonomia nu îşi are rădăcinile fenomenologice în practica medicală.

Mai degrabă, autonomia îşi are rădăcinile în mişcările pentru drepturi sociale. Există dovezi ale unei gândiri în formare în Epoca Luminilor, deşi chestiunile privind pacienţii se rezumă în mare la limitele impuse de noţiunea de binefacare. Prin urmare, n-ar fi incorectă afirmaţia că rădăcinile fenomenologice ale autonomiei pot fi găsite în gândirea postmodernă liberală, ca o continuare a forţelor sociale care au fost observate pentru prima oară mai ales în Iluminism.

Principiul justiției

Vizavi de îngrijirea medicală există o natură duală a justiţiei; una definită pe baza fenomenologiei relaţiei (medicinei) şi una care este socială şi interpretarea căreia se schimbă constant. Din punct de vedere al relaţiei de îngrijire medicală putem defini justiţia prin prisma obiectivelor medicinei. Dacă acestea sunt definite prin natura fenomenologică a medicinei, soarta justiţiei în îngijirea medicală îi va urma exemplul. Invers, dacă definim obiectivele medicinei în sens larg ca fiind simplu un rob al ordinelor capricioase ale societăţii, definirea justiţiei în îngrijirea medicală ar fi la fel de dificilă ca definirea justiţiei vizavi de societate.

Justiţia este în fond o calitate morală, tendinţa naturală de a respecta regulile şi legile unei societăţi civilizate şi de a-şi trata semenii cum se cuvine, ‚dând fiecăruia ceea ce merită’. Este prima virtute a instituţiior sociale, cum adevărul este pentru gândire. Într-o societate dreaptă libertăţile individului sunt considerate stabilite iar drepturile asigurate nu fac obiectului tocmelii politice. Oamenii au păreri diferite despre ce este drept şi nedrept dar înţeleg nevoia unui sistem care apără drepturile şi se ocupă de o distribuţie echitabilă a beneficiilor şi sarcinilor cooperării sociale. Pare destul de evident că justiţia rezultă din această ‚preocupare’ de a fi unul cu celălalt/de a exista împreună.

Prin urmare, rădăcinile fenomenologice ale justiţiei sunt reprezentate de natura societăţii însăşi; fără ea nu poate exista un a fi unul cu celălalt paşnic.

Ne amintim că în anii ’50 şi ’60, când principala problemă socială era justiţia şi egalitatea, s-a dat puţină importanţă discuţiei privind scopurile medicinei. În mod evident există două posibile obiective ale medicinei; pe de o parte, tratarea bolii şi prevenţia acesteia şi pe de altă parte sunt incluse şi posibilele utilizări ale tehnologiei avansate de amplificare sau augmentare. Deşi medicina îşi păstrează capacitatea de a-şi determina în mod semnificativ calea din interior, este profund influenţată de moravurile, valorile, economia şi politica societăţii din care face parte. Rămâne încă o întrebare deschisă dacă natura medicinei ar trebui să fie definită din interiorul propriilor tradiţii sau dacă ar trebui să lase societatea s-o facă din afară.

Medicina are o relaţie cu afacerile şi economia, care pot fi considerate forţe fundamentale în spatele ei. A lăsa aceste forţe să se folosească de medicină doar în scop propriu înseamnă a pune în pericol bunurile interioare; a le exclude în totalitate înseamnă restricţionarea aprovizionării cu tehnologie şi farmaceutice pentru aceleaşi bunuri interioare, şi prin urmare tot periclitarea acestora. Necesară este o justiţie care ajunge la o relaţie simbiotică.

Recomand o medicină onorabilă care îşi conduce propria profesie şi care să fie accesibilă, sensibilă la problemele societăţii şi pluralistă; o medicină care respectă alegerea şi demnitatea omului.

Principiile enunțate la început devin obligaţii, nu doar liste de verificat şi bifat atunci când sunt ancorate în natura activităţii medicale. Obligaţiile care decurg din natura relaţiei oferă fundamentarea teoretică care lipseşte în abordarea prin principii. Binefacerea devine o condiţie, nu a unui sistem filosofic aplicat medicinei dar a naturii medicinei; se referă la întreaga stare de bine a pacientului.

Descrierile complete ale vieţii morale, în special în ce priveşte judecăţile, răspunderea şi justificarea, presupun o evaluare incorporată a celor patru elemente ale unui eveniment moral: agentul, actul, circumstanţele şi consecinţele în relaţie unul cu celălalte. Deşi există slabe şanse de a revitaliza virtuţile în domeniul eticii generale, se întrevede o posibilitate categorică în acest sens în domeniul eticii profesionale, unde este implicat telos-ul. În timp ce binele societăţii este greu de definit, un telos pentru medicină – binele pacientului – este evident tuturor.

În medicină, centrul atenţiei n-ar trebui să-l reprezinte relaţia cu pacientul, ci chiar pacientul. Medicii pot avea raporturi terapeutice, concentrându-se asupra nevoilor pacientului şi nu asupra relaţiei cu pacientul. Preocuparea n-ar trebui s-o reprezinte metodologia relaţiei, ci pacientul ca parte a ‚umanităţii prejudiciate’.

Dentologia medicală s-a îndreptat de prea mult timp înspre soluţionarea conflictelor şi dilemelor fără o teorie adecvată a soluţionării şi înspre decizii practice fără o teorie adecvată a practicii. Acestea duc la un relativism cultural, etic şi istoric care poate fi dăunător. Prin urmare, există nevoia unei filosofii morale a medicinei.  Medicina este în mod fundamental o întreprindere morală, fiind devotată stării de bine a persoanei tratate.  Deşi este înainte de toate terapeutică, la originile sale nu se află ştiinţa. Este mai degrabă un domeniu unde ştiinţa şi moralitatea se îmbină. Ştiinţa nu poate fi cea dominantă; trebuie concepută ca ceva care răspunde în totalitate de nevoile umane. Nu se poate crea o bază sistematică pentru întoarcerea la idealurile profesiei de medic în medicină … fără o înţelegere mai profundă a obiectivelor medicinei. Acest lucru implică o cunoaştere a naturii suferinţei şi a implicaţiilor a ceea ce este necesar pentru alinarea acesteia: înţelegere, experienţă şi teorii ale medicinei; şi că fiziopatologia singură nu funcţionează. Scopul este de a afla ce se întâmplă în corp (fiziopatologie) dar şi cine este pacientul; de a descoperi ce (legat de fiziopatologie, pacient sau context) ameninţă pacientul şi de ce o face acum. Medicii trebuie să ştie mai mult despre persoana bolnavă şi boala, decât doar numele bolii şi fiziopatologia ei.

Un doctor nu învaţă asemenea unui ucenic, cum era cazul în trecut, deşi comunicarea şi instruirea peripatetică în timpul vizitelor pe secţie încă mai constituie bună parte a educaţiei medicale. În principiu există trei moduri în care un doctor poate învăţa: urmărindu-şi şi ascultându-şi colegii mai în vârstă şi cu experienţă (sau cu specializări); citind literatura din domeniu, de unde învaţă din experienţele (inclusiv studiile şi experimentele clinice) ale colegilor din toată lumea şi din trecut; şi, la sfârşit, din propria experienţă practică. Ultimul mod se împarte în două – pe de o parte, în calitate de stagiar (formal), pe de altă parte, în calitate de medic practicant. În acest sens învăţă nu doar despre boală dar şi despre pacienţi şi oameni. Cunoştinţele acumulate sunt transmise şi ‚uniformizate’ în şcolile medicale, astfel că medicina a ajuns să fie percepută ca fiind o ştiinţă. Medicina este în esenţă un domeniu umanist, care şi-a adăugat uneltele ştiinţei. Acest lucru a dus la actul profesional (în opoziţie cu actul vindecătorului). La sfârşit, după întâlnirea cu pacientul, are loc actul medical sau al vindecării.

Din acest motiv doctorul apare în această dublă ipostază: ca fiinţă umană şi ca profesionist. În calitate de profesionist atestă că îndeplineşte anumite cerinţe şi standarde şi îl îndeamnă pe celălalt să aibă încredere în el. Ca fiinţă umană vine cu posibilitatea de a înţelege. Înţelegerea presupune cunoştinţe şi empatie. Înţelegerea ca persoană diferă de înţelegerea ca membru al unei profesii. În calitate de profesionist şi-a însuşit uneltele ştiinţei şi tehnologiei pe care le poate prezenta şi explica pacientului. În cazul multor boli însă acest lucru poate fi de ajuns; dar pentru a ‚înţelege’ persoana în suferinţă, slăbiciunea şi în natura neputinţei sale, medicul se implică ca fiinţă umană. Trebuie subliniat că pentru realizarea completă a binefacerii şi autonomiei, medicul trebuie să se implice într-un proces de comunicare care să ducă la discernământ reciproc.

Empatia, ca fenomen, asigură prima punte ontologică în medicină. Medicul are posibilitatea să empatizeze cu pacientul, datorită chiar faptului că în esenţă au aceeaşi natură. Deşi acest lucru este mai mult decât evident, în realitate este primul lucru care este ignorat în cadrul multor relaţii. De multă vreme s-a renunțat în medicină la empatie. De multă vreme, pacientul este privit ca o entitate care are o boală sau care prezintă simptome. În felul acesta, nu se mai realizează potențialul complet al relației medic-pacient în majoritatea cazurilor. Relațiile cu ceilalți au căpătat un caracter distant. Astfel, faptul de a fi unul cu celălat se ocupă cu mediocritatea, astfel relațiile devin superficiale. Într-un loc unde sunt tratați numeroși pacienți în fiecare zi, coborârea nivelului se vede în uniformitatea managementului medical, în conformitatea educației medicale, în construcția și administrarea spitalelor. Caracterul distanțial, mediocritatea și coborârea nivelului ajung să fie pentru medici ceea ce numim caracter public al sănătății. Caracterul public controlează nemijlocit modul în care este interpretată lumea și existența. În felul acesta medicina a devenit o formă de proprietate publică. În uniforma noastră care ne șade bine noi facem asta și asta în situația asta și asta, aceasta este starea existențială a medicilor și a comunității medicale astăzi. Fiecare dintre noi și-a arogat o identitate de tip colectiv în locul unui potențial EU autentic. Doctorul ca individ, s-a dispersat în comunitatea profesională. Că există o tendință spre lucruri ”mediocre” nu poate fi discutat, acest lucru îl atestă însăși căutarea de soluții algoritmice pentru dileme morale și compararea de cazuri. Toată lumea are nevoie de un mod simplu de rezolvare a dilemei morale. Însă alegerile morale se află în mintea ființei care este pacientul. Pacientul este cel care trebuie să se împace cu situația și să decidă cursul acțiunii.

Medicul ca entitate şi ca Fiinţă are posibilitatea de a înţelege Pacientul, în măsura în care posedă aceeaşi natură primordială în calitate de Fiinţe. Acumularea de cunoştinţe ştiinţifice şi tehnice a limitat această înţelegere la o înţelegere a bolilor şi simptomelor şi semnelor. Din acest motiv, în realitate, posibila empatie eşuează pentru că s-a coborât nivelul la mediocritate, impusă de conformitatea la ‚practica medicală corectă’. În acest fel medicina şi comunitatea medicală au transformat relaţiile medicale în caracter sau proprietate publică. Clarificăm că nu e nimic rău în acest caracter public, deşi privează orice relaţie medic-pacient de mult din potenţialul uman, pe care el putea s-o aibă. Atâta timp cât un medic tratează corect semnele şi simptomele şi face diagnoze şi dă tratamente corecte, sarcina medicală (deşi tehnică) a fost îndeplinită. Mai mult decât atât, este oricum vorba de multă apropiere pe care o presupune relaţia medic-pacient, prin chiar natura sa.

Dacă medicina prezintă dileme pentru pacienţi, considerăm că este rezonabil ca medicii să se implice mai profund în a înţelege pacientul; ar trebui să reprezinte o parte a Fiinţei sau a actului de a fi al medicului. Ca fiinţă umană medicul poate ajunge să înţeleagă eu-ul şi prin această înţelegere să înţeleagă poziţia pacientului.

‚Preocuparea/grija’ pentru un medic pot avea două sensuri: o ‚preocupare’ pentru (sau cu) datele medicale. Reprezintă medicină de bună calitate, în ce-i priveşte pe medici. Este un mod de a intra în contact cu munca de fiecare zi. Pe de altă parte, medicul poate ajunge la o ‚preocupare/grijă’ mai profundă, înţelegând pacientul în situaţia dată în mod existenţial. Metoda ajută la înţelegerea alegerilor care prezintă dileme: de la a alege efectuarea unei intervenţii chirurgicale sau a alege radioterapia, la alegere morală.

Medicul are potenţialul de a deveni o entitate binefăcătoare (binefacerea în persoană) dacă alege acest lucru. Asta înseamnă adevăratul respect al autonomiei. Dacă e ca pacientul să facă o alegere autonomă, are nevoie de suficiente informaţii care să-l ajute să facă această alegere şi interpretare. Doar medicul este în poziţia de a-i pune la dispoziţie aceste informaţii şi de a-l ajuta la interpretarea acestora. În continuare vom discuta pe îndelete acest lucru.

Un pacient în suferinţă poate avea teamă; caută înţelegerea atât a bolii, cât şi a viitoarei sale potenţialităţi de a fi, ceea ce de fapt poate însemna căutarea unei noi descoperiri a sensului vieții.  Care este sensul cancerului? Cum va fi viaţa fără o mână sau un picior? Cum va schimba acest test de sarcină viaţa mea? Ceea ce e lipsit de sens poate fi absurd. Boala şi suferinţa sunt entităţi cărora trebuie să le dăm un sens; dacă nu o facem, ele rămân ceva absurd.

Boala întrerupe viaţa de zi cu zi; fie că o face temporar ca în cazul unei fracturi la picior sau în mod banal ca atunci când răceşti, rutina cotidiană este dată peste cap. O parte a corpului care este bolnavă şi care până acum s-a aflat în fundal, ajunge brusc să ne domine conştiinţa. Este izbitoare prin absenţa funcţionării în parametri normali sau chiar prin absenţa fizică, ca în cazul amputaţiei.

Pacientul intră pe tărâmul încrederii inevitabile. Fie că le place sau nu, pacienţii trebuie să se încreadă în medicii care îi tratează sau în medicii pe care au avut luxul să şi-i poată alege. Nu în orice situaţie (situaţia de urgenţă, de exemplu) individul poate alege medicul sau chirurgul. În ce-i priveşte, personalul medical, ca răspuns la raportul clinic, ajunge să-i pese de cel suferind. Pe de altă parte, nevoia însăşi de a-şi pune încrederea în alţii, provoacă la pacienţi nevoia ca altora să le pese cu adevărat de ei. Există incertitudine şi ambiguitate. Chiar dacă cineva se prezintă la medic cu o tuse, nu ştie dacă este o simplă răceală sau dacă există o bronşită care îi stă la bază sau chiar cancer. Boala provoacă nevoia de a şti şi de a înţelege. Nevoia de a fi consultat şi îngrijit aduce cu sine nevoia de intimitate între străini. Pacientul, în decursul a câteva minute, întâlneşte un străin (doctorul) şi deodată se vede dezbrăcat, examinat într-un loc incomod şi după, spune mulţumesc! Totul pentru a fi îngrijit/ca cuiva să-i pese de noi. Comunicarea poate fi afectată nefavorabil atunci când întâlnim străini într-un cadru spitalicesc. Caracterul carismatic sau personalitatea medicului poate opera pe căi subtile, deseori neobservate, care au un efect puternic chiar şi asupra pacientului celui mai independent în gândire. Pacientul este pus într-o poziţie de smerenie. Boala este individualizatoare, devenind centrul vieţii persoanei – al acestei persoane.

Pacientul poate fi anunţat că va muri; moartea este făcută ‚prezentă’. În sfârşit, unele boli ajută în procesul de individualizare proprie. Experienţa bolii grăitoare îl poate ajuta pe pacient să înţeleagă valoarea propriei vieţi. Pot, de asemenea, avea norocul să trăiască mai mult (sau puţin mai mult) cu ajutorul medicinei şi progreselor tehnologice, precum dializa sau transplanturile. Deşi relaţia nu este un transfer afectiv (deşi uneori poate fi) în sensul că medicul nu ia locul unui părinte, totuşi există o legătură intrinsecă care ia naştere; pacientul investind speranţă şi încredere în medic.

A trăi împreună cu ceilalţi devine o povară care provoacă suferinţă emoţională; priviţi o persoană care nu se mai poate folosi de picioarele sale, utilizând cârje, încercând să se urce într-un autobuz şi înţelegeţi preţul pe care îl plăteşte pentru a trăi ‚ca restul lumii’. Nu doar efortul fizic este unul istovitor dar ritmul şi durata actului asigură că toată lumea din autobuz se va uita la încercarea lui – observând întârzierea cauzată. Persoana a încălcat două reguli sociale: atrage privirile şi îi încetineşte pe toţi. În ciuda dificultăţilor şi plângerilor, oamenii bolnavi încearcă să facă ca noua realitate să funcţioneze pentru ei: au nevoie de prieteni, companie, conversaţii şi să realizeze toate lucrurile pe care le realizează ceilalţi oameni. Oamenii din jurul bolnavilor le spun acestora să fie ca oricine altcineva şi tocmai acest îndemn este cel care provoacă suferinţa – ei nu pot fi ca oricine altcineva. Având în vedere suferinţa pe care o boală o poate provoca, a vorbi despre ‚alegere autonomă’ este mai degrabă o negare a datelor. O persoană care are o dizabilitate permanentă care solicită suicidul asistat medical este o persoană care a eşuat în a ajunge la auto-individuaţie. Înainte de a ceda şi a oferi acestor persoane astfel de posibilităţi, trebuie să ne întrebăm dacă s-a făcut totul posibil ca ei să găsească acceptare de sine şi individuaţie din nou. Fiind de acord cu acest gen de alegeri poate însemna în mod simplu recunoaşterea propriului eşec în încercarea de a-i ajuta să trăiască o viaţă completă, fie, pentru că, ca societate, nu suntem dispuşi să montăm obiectele de lux necesare sau pentru că nu ne putem imagina pe noi înşine în acea situaţie. Permiţând ca astfel de suiciduri să aibă loc, oferim o soluţie posibilă. În realitate o astfel de soluţie nu este nici o soluţie. Adevăratul inamic este teama.

Teama faţă de un viitor într-o astfel de situaţie; asupra restului lumii este vorba de o teamă proiectată dinspre pacient. Prin natura noastră ne identificăm şi empatizăm cu sentimenul de neajutorare al pacientului. Oamenii care sunt de acord cu suicidul asistat au tendinţa să spună „Dacă aş fi eu în situaţia asta, n-aş vrea să continui să trăiesc şi aş vrea să am dreptul să-mi pun capăt vieţii”. Dar dacă acest drept ni se acordă atunci când suntem neajutoraţi, de ce să nu ni se acorde atunci când nu suntem neajutoraţi? Dând acest drept doar celor bolnavi, recunoaştem că refuzăm   a-l da pacienţilor desăvârşit autonomi; prin urmare, recunoaştem lipsa autonomiei pacienţilor datorită stării lor de sănătate. Autonomia pe care le-o dăm de a-şi pune capăt vieţii (şi suferinţei) este o autonomie pe care nu o acordăm celor autonomi – un concept auto-restrictiv, absurd de autonomie.

Recunoaşterea morţii neagă posibilitatea sensului suferinţei existente în prezent; se afirmă pe sine în ‚absurditatea’ bolii şi nu ajunge la auto-individuaţie. Este o viaţă terminată într-un ‚sine-pierdut’ – un sine, un eu care şi-a pierdut individuaţia. Absurditatea constă şi în faptul că acordând unei persoane alegerea autonomă a suicidului asistat, permitem persoanei să pună capăt Fiinţei din care decurge autonomia şi prin urmare însăşi autonomiei. Prin urmare, recunoaştem o autonomie autodistructivă, nu de dragul autonomiei, ci de dragul neajutorării provocate de boală. Dar atunci când o persoană este neajutorată, ea nu este întru totul autonomă.

Medicul obiectiv este definit ca fiind medicul care se uită la pacient într-un mod obiectiv; în schimb, Medicul subiectiv este definit ca fiind medicul care îl priveşte în mod subiectiv (prin propria-i fiinţă interioară). Pacientul obiectiv este pacientul văzut prin prisma informaţiilor relevante ale cazului (anamneza, consultul şi investigaţiile). Pacientul subiectiv este pacientul ca un întreg (povestea personală, atitudinea-i vizavi de boala sa, temerile sale, potenţialul de auto-individuaţie şi de autonomie autentică). Cuvintele ‚obiectiv’ şi ‚subiectiv’ pot avea conotaţii diferite în medicină şi filosofie.  Medicii au tendinţa să folosească cuvântul „obiectiv” ca reprezentând doar ceea ce poate fi măsurat. Astfel, indicaţia unui termomentru clinic este obiectivă dar faptul că pacientul simte că ar avea febră se consideră a fi „subiectiv”. Mai mult, declaraţia pacientului că simte că ar avea febră şi/sau înţelesul pe care pacientul îl atribuie febrei este de asemenea subiectiv. În schimb, pentru filosof, înţelesul atribuit de pacient este obiectiv.

Acest lucru este valabil pentru toate simptomele comunicate de către pacient. Medicul însă trebuie să obţină sensul precis al simptomului înainte ca acesta să devină obiectiv. Prin urmare durerea în sine este subiectivă. Atunci când este descrisă natura acesteia (unde, când, iradiere, factori de alinare sau agravare, etc.) se poate utiliza în mod obiectiv acest simptom.

Medicul obiectiv conferă înţeles obiectiv, de aceea informaţiile colectate de la pacient şi investigaţiile au valoare. Istoria medicinei a alternat între conceptul fiziologic şi ontologic al bolii.

Punctul de vedere ontologic este că bolile reprezintă lucruri, entităţi cu o existenţă separată de cea a persoanei care suferă de ele. Modul vechi de a vedea boala este că ar fi un ‚parazit’ şi că oamenii se îmbolnăvesc pentru că au o boală. Concepţiile se schimbă astăzi: cancerul şi pneumonia nu ‚invadează’ pur şi simplu corpul. Observaţiile moleculare şi tratamentele de cancer cu hormoni şi chimioterapie au făcut oamenii să se distanţeze de concepţia că tipurile de cancer sunt doar lucruri străine corpului. Deşi nu s-a dovedit clar că emoţiile pot avea un efect asupra cursului bolii, este adevărat că au un impact enorm asupra factorilor sociali ai vieţii pacientului.

Ceea ce odată s-a dedus a fi un atac de cord doar plecând de la simptome şi semne, astăzi presupune spre confirmare şi analize de sânge (pentru enzime cardiace) şi modificări electrocardiografice. Pacientul subiectiv şi Pacientul obiectiv au nevoi diferite. Pacientul obiectiv este deseori asociat cu concentrarea exclusivă asupra funcţiei organului sau sistemului. Noile tehnologii au permis acest lucru, pe lângă faptul că au redus nesinguranţa privind problema funcţiei. Deşi cele două sunt deseori acelaşi lucru – ceea ce necesită pacientul şi ceea ce necesită arterele coronare ale pacientului – în mod frecevent nu sunt identice. În schimb, Medicul subiectiv ar observa şi lua în considerare pe Pacientul subiectiv. Atunci când nu s-a găsit o cauză a simptomului, Medicul obiectiv l-ar atribui invariabil unei raţiuni psihice, în timp ce Medicul subiectiv ar continua să caute motivul simptomului: sunt rari medicii care continuă să cerceteze o problemă până când stabilesc motivul durerii, fie că ar fi o boală nedescoperită cercetării anterioare în acest sens punându-i-se capăt prea devreme, sau un nod ciudat într-un muşchi care a comprimat nervul care duce la locul unde se simte durerea. Medicii din ziua de azi se preocupă doar de datele ‚concrete’ (semnele unei boli); simptomele comunicate de pacienţi sunt considerate subiective şi numite ades date ‚uşoare’. În ciuda acestui fapt, simptomele sunt cele care îndrumă iniţial medicul spre un anumit diagnostic. În medicina ‚mediocră’, dat fiind că tratamentul este îndreptat spre boala respectivă, tratamentul ar fi acelaşi pentru toţi, indiferent de persoana care s-a prezentat cu această boală medicului. Pentru pacient, de obicei un simptom este un simptom de ceva. Este mai mult decât o disfuncţie. Este manifestarea a ceva ce stă la bază. Unii îşi vor imagina ce-i mai rău posibil; alţii îşi vor forma o idee asupra fenomenului care stă la bază în funcţie de ce citesc, aud şi ştiu despre boli.

Medicii ar trebui să se uite mai mult la amănunte şi datele ‚uşoare’ ale bolii. Judecata este întocmai capacitatea de a lucra cu amănuntele. Bolile nu au o existenţă independentă; sunt abstracţii, entităţi conceptuale. Obiectul căutării Medicului, boala, nu există ca entitate, ci este doar o abstracţie fără existenţă independentă. Singurul lucru cu care poate lucra clinicianul (un paradox al ştiinţei medicale) este persoana bolnavă.

De asemenea, medicina trebuie să stabilească cauzele exacte ale bolilor. Cazul apariţiei pneumoniei la un bărbat în vârstă poate fi uşor atribuit bacteriei identificate sub microscop. Dar faptul că pneumonia a fost cauzată de malnutriţie pentru că bătrânul nu se ducea să-şi cumpere alimente, datorită artritei de care suferea şi pentru că, de când murise soţia sa, i-a fost greu să-şi facă singur cumpărăturile, reprezintă de asemenea o cauză. Îngrijirea este pur şi simplu incompletă, dacă ne limităm a-i da antibiotice. Prin urmare boala este o poveste – povestea medicală care se continuă în corpul pacientului.

Ceea ce se întâmplă deseori în unităţile de terapie intensivă este tratarea şi asistarea sistemului care funcţionează prost, până când pacientul este mai bine. Chiar dacă nu a fost identificată cauza care stă la baza funcţionării nesatisfăcătoare, fiziopatologia va ţine pacientul în viaţă, oferindu-i timpul necesar pentru a se recupera.

Medicul subiectiv s-ar percepe pe sine ca fiinţă cu posibilităţi. Înţelegerea poate merge până la boală; dar, dacă este necesar, va merge până în plenitudinea situaţiei, căutând adevărul din dileme, aducând la suprafaţă posibilităţile de a fi ale pacientului; amplificând potenţialitatea individului şi sentimentul de a fi înţeles. Acest lucru amplifică sau îmbogăţeşte autonomia autentică a pacientului; pe de altă parte, reprezintă binefacere autentică din partea medicului. Astfel binefacerea apare într-o altă lumină, fiind mai mult decât doar tratamentul medical corect (în opoziţie cu autonomia pacientului). Acesta ar fi sinonim cu binefacerea obiectivă.

 

Concluzie

 

Am încercat să arăt rădăcinile fenomenologice ale celor patru principii, binefacerea, nefacerea răului, respectul pentru autonomie şi justiţie şi cum pot fi ele mai bine înţelese prin prisma fenomenologiei relaţiei medic-pacient.

Acest lucru ne-a arătat că, din multe puncte de vedere, principialismul nu are direcţie, recunoscând că principiile pot fi abuzate în scop propriu. Ele constituie totuși singurul ghid moral cu condiția de a judeca în mod individual cazuistica prin punerea în centrul interesului a acelui pacient.

Am încercat să arăt că medicina nu există pentru a defini societății ce este bine. Datorită tehnologiilor avansate şi filosofiilor liberale, medicina a ajuns în centrul atenţiei publice, ca şi cum ar reprezenta cauza pentru dezbaterile privind avortul, deciziile de terminare a vieţii, eutanasie, etc. Acestea sunt probleme cu care societatea, şi nu doar medicina, trebuie să se confrunte. Într-adevăr reprezintă problemele care au dat naştere bioeticii. Prin urmare nu este raţională încercarea de a formula un cadru prin care medicii şi pacienţii lor să rezolve aceste probleme în afara sistemului lor. Din acest motiv medicina trebuie să se bazeze pe un concept al Justiţiei.  ”